【案例简介】
客户马某2016 年 12 月 5 日为自己投保一份健康险产品，2017 年 12 月 29 日加保了附加险“康健华贵 A”，保险金额 11 万元；两份“康健吉顺定期防癌疾病保险”，保险金额各 2 万元。2019 年 1 月，马某被医院确诊为“回盲部恶性肿瘤”，向公司申请理赔。公司查勘发现马某于 2010 年 12 月 9 日至 2010 年 12 月 23 日曾住院治疗，出院诊断为“乙状结肠腺癌”，出院情况为“治愈”。公司以未履行如实告知义务拒赔，马某遂诉至法院。
【案例分析】
客户主张自己投保前后所患癌症并非同一种癌症，其“回盲部恶性肿瘤”是在投保后首次确诊的，所以属于保险责任范围。要求被告支付“健康重大疾病保险”疾病保险金11万元,支付“康健华贵 A”保险金 24529.53元；支付两份“康健吉顺定期防癌疾病保险”保险金合计33.92 万元。
“健康无忧 C 款重大疾病保险”约定重大疾病保险金的责任范围是：“被保险人由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病”；“康健吉顺定期防癌疾病保险”约定癌症保险金的责任范围是：被保险人由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症”。原告在 2010 年就被确诊为“乙状结肠腺癌”，2019 年被诊断为“绒毛状管状腺癌”时并非初次发生合同所指的重大疾病或恶性肿瘤，不属于保险合同约定的责任范围。
【风险提示】
根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
在此，小编提示广大消费者：保单承保时客户对于自己健康状况的如实告知，不仅会影响保单是否能顺利承保，还关乎客户保单承保后所能享受的保单权益。
新华人寿保险股份有限公司青海分公司客户服务部监制
